راه آهن و پیمانکار؛مقصر اصلی حادثه قطار سمنان
گزارش مرکزمطالعات دانشگاه علم وصنعت درباره برخورددوقطارنشان می دهدکه خطاهای سیستمی، زمینه‌ساز خطاهای انسانی شده ونقص درعملکرد سامانه« ATC» متوجه شرکت راه‌آهن وپیمانکار این پروژه است.
به گزارش بنانیوز(BanaNews.ir)؛ پنجم آذرماه سالجاری با برخورد دو قطار در نزدیکی ایستگاه هفت خوان سمنان، ۴۹ نفر از هموطنانمان جان باختند و حدود ۸۲ نفر ازآنها مجروح شدند؛ یک ماه از این حادثه می گذرد و گزارش های متفاوتی از سوی بخش های مختلف دولتی و همچنین کمیسیون عمران مجلس منتشر شده است که هر کدام به عوامل مختلفی در بروز حادثه اشاره کرده اند ودر تمامی این گزارش ها به عامل خطای انسانی به عنوان یکی از عوامل اصلی بروز سانحه توجه ویژه ای شده است اما در تازه ترین گزارش منتشر شده درباره سانحه برخورد دوقطار که از سوی مرکز مطالعات اقتصادی دانشگاه علم و صنعت انجام شده است، علت اصلی برخورد دو قطار صرفاً محدود به یک سهل‌انگاری در شرکت راه‌آهن نیست که با استعفای مدیرعامل و دستگیری چند متصدی خاطی حل شود، درواقع خطاهای سیستمی به نوعی زمینه‌ساز خطاهای انسانی شده و نقص در عملکرد سامانه «ATC »محور تهران ـ مشهد متوجه شرکت راه‌آهن و پیمانکار این پروژه است و بررسی بخش‌های مؤثر در این حادثه نشان می‌دهد «کم‌توجهی مدیران به موضوع ایمنی» ریشه اصلی بروز این سانحه بوده است.
در گزارش مرکز مطالعات اقتصادی دانشگاه علم و صنعت که نسخه‌ای از آن در اختیار خبرنگار مهر قرار گرفته، ضمن تحلیل عوامل موثر در بروز حادثه، ۴ پیشنهاد کاربردی برای اصلاح مشکلات به منظور جلوگیری از بروز حوادث مشابه ارائه شده است.
متن کامل این گزارش به شرح زیر آمده است.
در مقدمه این گزارش آمده است: سانحه تصادف قطار در منطقه هفت‌خوان سمنان شدیدترین سانحه ریلی در دهه گذشته است، جلوگیری از تکرار چنین فاجعه‌ای بهانه‌ای شد تا مسئولان و کارشناسان متعددی به ریشه‌یابی در خصوص علل وقوع این حادثه بپردازند و از منظرهای متنوع موضوع را بررسی نمایند. مرکز مطالعات اقتصادی دانشگاه علم و صنعت نیز به عنوان یک نهاد تصمیم‌ساز در کشور در راستای مأموریت خود اقدام به بررسی کارشناسی این موضوع نموده و گزارش تحلیلی و ارزیابی نهایی خود را به همراه پیشنهادهای اصلاحی به شرح زیر ارائه می‌کند؛ از نظر این مرکز مسائل زمینه‌ساز بروز چنین حادثه‌ای صرفاً محدود به یک سهل‌انگاری در شرکت راه‌آهن نیست که با استعفای مدیرعامل و دستگیری چند متصدی خاطی حل شود؛ بلکه پیشگیری از چنین وقایعی مستلزم اقدامات اساسی و ریشه‌ای وزارت راه و شهرسازی به عنوان متولی اصلی حمل‌ونقل در کشور است؛ در این گزارش سعی شده است تا پس از شرح حادثه و بیان نظرات منتشرشده در خصوص علل وقوع آن، عوامل مؤثر در حادثه به صورت مستقل ریشه‌یابی شوند، در انتها پیشنهادهایی برای جلوگیری از تکرار چنین حوادث غم باری ارائه شده است.
در شرح حادثه از سوی مرکز مطالعات اقتصادی دانشگاه علم و صنعت آمده است: در صبح روز سانحه، قطار تبریز ـ مشهد به دلیل نقص فنی سیستم ترمز واگن ناشی از برودت هوا در بلاک میانی منطقه هفت‌خوان بعد از ایستگاه سمنان متوقف شد، دقایقی بعد، قطار سمنان ـ مشهد با مشاهده چراغ قرمز در فاصله‌ی دو بلاک مانده به قطار تبریز ـ مشهد متوقف می‌شود، قطار سمنان ـ مشهد پس از برقراری ارتباط با کارشناس کنترل مرکزی، دستور خاموش نمودن سامانه کنترل خودکار قطار «ATC» و حرکت در بلاک‌های قرمز (بلاک مسدود) را دریافت می‌کند و به حرکت خود ادامه می‌دهد، پس از رسیدن قطار سمنان ـ مشهد به قوس محل توقف قطار تبریز ـ مشهد که به دلیل وجود تپه‌های مجاور فاقد دید مستقیم مناسب بود، با سرعت ۱۱۷ کیلومتر در ساعت به انتهای قطار جلویی برخورد می‌کند که در نتیجه این تصادف تعدادی از واگن‌های انتهایی قطار تبریز ـ مشهد منهدم و تعدادی نیز دچار حریق می‌شود؛ طبق آخرین اعلام رسمی، متأسفانه در این سانحه ۴۸ نفر از هموطنان در اثر ضربه ناشی از برخورد و سوختگی جان خود را از دست دادند که از این تعداد ۴۳ مورد شناسایی و ۵ نفر همچنان مفقود هستند؛ همچنین تعداد مصدومان این حادثه نیز بیش از ۱۰۰ نفر اعلام شده است.
عوامل مؤثر در بروز سانحه ریلی هفت‌خوان
درصورتی‌که رویکرد بررسی کارشناسی چنین حوادثی پیشگیری از حوادث آتی باشد باید به ابعاد متنوع موضوع و زمینه‌های شکل‌گیری حادثه نیز توجه ویژه شود. بر این اساس حداقل چهار بخش اصلی در رخ داد چنین حادثه‌ای نقش داشته‌اند.
کنترل ترافیک از عوامل مؤثر در بروز سانحه ریلی هفت‌خوان عنوان شده است؛ خطاهای صورت گرفته توسط مرکز کنترل ترافیک را می‌توان به دو دسته مجزای خطاهای سیستمی تحت عنوان «خطاهای مکرر سامانه» و خطای انسانی تحت عنوان «خطای متصدیان کنترل ترافیک» تقسیم کرد.
خطای مکرر سامانه از دیگر عوامل مؤثر در بروز سانحه ریلی هفت‌خوان عنوان شده است، بررسی تجربه پیاده‌سازی سامانه « ATC» در کشورهای پیشرو درزمینه حمل‌ونقل ریلی، لزوم پیاده‌سازی این سیستم در محورهای پرتردد ازجمله محور تهران ـ مشهد را روشن می‌سازد. این سامانه در سال ۹۲ به صورت آزمایشی در محور تهران ـ مشهد آغاز به کارکرد، بنا بر اظهارات رئیس کمیسیون عالی سوانح ریلی کشور از اواخر سال ۹۳ پس از آنکه خطاهای سامانه کاهش پیدا کرد این سامانه با حضور معاون اول رئیس‌جمهور و وزیر راه و شهرسازی رسماً به بهره‌برداری رسید اما بنا بر مستندات موجود، عملکرد این سامانه باگذشت ۲ سال از زمان بهره‌برداری همچنان با خطاهای زیادی همراه بوده است، موضوعی که منجر به خطای انسانی در کنترل و هدایت قطار شد، به‌عبارت‌دیگر، خطاهای سیستمی به نوعی زمینه‌ساز خطاهای انسانی شده است، بنابراین ریشه این مشکلات را باید در پیاده‌سازی سامانه و بهره‌برداری از آن جستجو کرد.
مشکلات پیمان طبق این گزارش یکی از عوامل بروز سانحه ریلی هفت‌خوان عنوان شده است، نقص در عملکرد سامانه « ATC» محور تهران ـ مشهد متوجه شرکت راه‌آهن و پیمانکار این پروژه است. بنابراین شرکت راه‌آهن به عنوان متولی حمل‌ونقل ریلی در خصوص دو موضوع‌مسئول است؛ اول «احراز صلاحیت پیمانکار»؛ تعیین استانداردهای معتبر داخلی و خارجی برای تعیین میزان اعتبار پیمانکار و کارآمدی آن از ملزومات واگذاری پروژه مهمی است که ارتباط مستقیمی با ایمنی جان مسافران دارد. بعد از وقوع این سانحه و با وجود انتقاد کارشناسان راه‌آهن مبنی بر عدم صلاحیت پیمانکار این پروژه تا زمان انتشار این گزارش مدرکی دال بر احصاء صلاحیت پیمانکار توسط راه‌آهن منتشر نشده است.
دومین موضوع در این زمینه «احصای استانداردهای معتبر پیش از به‌کارگیری سامانه است»؛ مرسوم است برای سنجش عملکرد سیستم‌های دارای حساسیت‌های ایمنی، استانداردهایی تعریف می‌شود؛ اخذ گواهی‌نامه احراز این استانداردها پیش از بهره‌برداری سیستم از سوی کارفرما ضامن عملکرد صحیح سیستم است، در خصوص سامانه‌ی «ATC» انتظار می‌رود شرکت راه‌آهن پس از تأیید عملکرد صحیح سامانه، اقدام به بهره‌برداری از آن کرده باشد؛ این موضوع نیز تاکنون از سوی مسئولان راه‌آهن شفاف نشده است، این سؤال مطرح است که اگر تأیید عملکرد به شکل مناسب صورت گرفته بود، پس چرا مسئولیت راهبری قطارها به طور مکرر و به شیوه دستی بر عهده متصدی مرکز کنترل قرار می‌گرفت و اگر چنین تأییدی اخذ نشده باشد، بر چه اساس شرکت راه‌آهن اجازه بهره‌برداری از سامانه را صادر کرده است.
بی‌توجهی مسئولین به گزارش‌های خرابی سامانه، طبق این گزارش از دیگر عوامل بروز سانحه ریلی هفت‌خوان عنوان شده است؛ طبق مستندات موجود، خطاهای مکرر این سامانه، از سوی متصدیان « CTC» و مسئولین نظارت بر شبکه به مدیران مربوطه در راه‌آهن جمهوری اسلامی ایران گزارش شده بود. بی‌توجهی مسئولان ذی‌ربط در شرکت راه‌آهن در رفع این نقیصه مهم که با امنیت جانی مسافران ارتباط دارد به عاملی در بروز این سانحه تبدیل شده است.
نقش متصدی « CTC» از دیگر مواردی است که در این گزارش بررسی شده است؛ وظیفه متصدیان « CTC»، کنترل و نظارت بر حرکت ایمن قطارها در طول محورِ تحت پوشش خود است، طبق مستندات موجود (۱) طی مدت ۶ ماهه ابتدایی سال ۹۵ قریب به ۴ هزار خطا از سوی سیستم اعلام شده است، این امر موجب شد متصدیان کنترل ترافیک این اختیار را داشته باشند پس از اطمینان از خطای سامانه اجازه خاموش کردن سامانه « ATC» را به مسئولان قطارها بدهند تا به صورت دستی کنترل و هدایت قطارها را بر عهده بگیرند. هرچند متصدیان « CTC»در ۲ سال گذشته باوجود خطاهای مکرر سامانه، توانسته‌اند از بروز چنین حوادثی جلوگیری کنند؛ اما در حادثه‌ی هفت‌خوان، متصدی « CTC»شاهرود پیش از کسب اطمینان از خطا بودن پیغامِ سامانه، اجازه خاموش کردن سیستم را به رئیس قطار می‌دهد که منجر به بروز این سانحه شده است.
نقش مسئولان قطار از دیگر موارد مورد بحث در این گزارش دانشگاه علم و صنعت است؛ طبق قوانین سیر و حرکت، هنگامی‌که یک قطار در طول مسیر حرکت خود دچار نقص فنی و درنهایت متوقف شود مسئول قطار باید مجموعه‌ای از اقدامات ایمنی را انجام دهد، از جمله این اقدامات نصب تجهیزات هشداردهنده به فاصله‌هایی معین از محل توقف قطار است، اقدامی که در این سانحه توسط مسئولان قطار تبریز ـ مشهد رعایت نشد؛ البته عمل به این قوانین در طول سالیان گذشته مورد تأکید مسئولان راه‌آهن نبوده است و موجب سهل‌انگاری مسئولان قطار نسبت به اجرای این قوانین شده است.
نقش ناوگان از دیگر موارد مورد بحث در این گزارش است؛ نقص فنی ترمز قطار تبریز مشهد را باید در میانگین بالای ۴۰ سال سن ناوگان ریلی کشور جستجوی کرد، همچنین فقدان تجهیزات ایمنی مانند کپسول‌های آتش‌نشانی، چکش اضطراری و استفاده از اجناس بی‌کیفیت و اشتعال‌پذیر در بازسازی واگن‌های دست‌دوم خارجی از دیگر عوامل افزایش تلفات این حادثه است، این در حالی است که باوجود شرکت‌های توانمند واگن‌سازی داخلی، امکان نوسازی ناوگان ریلی کشور وجود دارد اما به نظر می‌رسد این موضوع در اولویت‌های وزارت راه و شهرسازی قرار ندارد.
امدادرسانی در سانحه ریلی هفت‌خوان، از دیگر مباحث بررسی شده در این گزارش است؛ طبق بررسی‌های صورت گرفته تلفات جانی ناشی از برخورد دو قطار در ابتدا کم بوده است، اما امداد و نجات نامطلوب و دیرهنگام سبب شد تا آمار جان‌باختگان سانحه افزایش پیدا کند. مسئولان، تأخیر در امدادرسانی را ناشی از صعب‌العبور بودن محل حادثه عنوان کرده‌اند که این موضوع نشان می‌دهد تدابیر لازم برای مواجهه با چنین حوادثی، پیش‌بینی‌نشده بود، سابقه‌ی بروز سانحه‌ی قطار در این محور و در این منطقه وجود داشته است.
جمع‌بندی و پیشنهادات
بررسی بخش‌های مؤثر در این حادثه نشان می‌دهد «کم‌توجهی مدیران به موضوع ایمنی» ریشه اصلی بروز این سانحه بوده است؛ ردپای این کم‌توجهی در به‌کارگیری سامانه «ATC »پیش از رفع اشکال، عدم توجه به گزارش‌های مکرر متصدیان کنترل ترافیک، بی‌توجهی مأموران قطار به دستورالعمل‌ها، عدم تجهیز ناوگان به ادوات ایمنی کافی و همچنین ناکارآمدی در امدادرسانی قابل مشاهده است.
با توجه به همین موضوع، ضروری است وزارت راه و شهرسازی به بازنگری جدی استانداردها و فرایندهای جاری راه‌آهن در مواجه با مقوله ایمنی و پیگیری اجرای آن در زیرمجموعه‌های راه‌آهن بپردازد.
در این راستا، مهم‌ترین پیشنهادها برای اصلاح مشکلات به‌منظور جلوگیری از حوادث مشابه عنوان شده است.
اصلاح، ارتقاء و توسعه سامانه «ATC» با تکیه بر توان داخلی به‌منظور افزایش ایمنی و بهره‌وری حمل‌ونقل ریلی با تکیه بر توان داخلی و درنظر گرفتن دو موضوع مد نظر است؛ اول آنکه استانداردهای سخت‌گیرانه‌تری در اعتبار سنجی از پیمانکار و سامانه نصب شده، اعمال شود و دوم آنکه برای جلوگیری از شائبه فساد و با هدف استفاده حداکثری از توان داخلی، فرایندهای پروژه‌سپاری آینده شفاف باشد.
با وجود ادعای راه‌آهن مبنی بر دقت بالای سامانه «ATC»، شواهد موجود نشان می‌دهد این سامانه با تعداد خطای غیرقابل قبولی در حال بهره‌برداری است؛ شرکت راه‌آهن باید نسبت به رفع خطاهای فنی در بازه زمانی مشخص و پیش از پیاده‌سازی این سامانه در دیگر محورهای ریلی کشور اقدام و نتیجه را اعلام کند.
لازم است نوسازی ناوگان ریلی با تکیه بر توان تولیدکنندگان توانمند داخلی در اولویت برنامه‌های وزارت راه و شهرسازی قرار گیرد.
ضروری است هماهنگی میان نهادهای مرتبط با امداد در محورهای ریلی با اجرای مانور برای کاهش زمان رسیدگی با اولویت محورهای پرتردد افزایش یابد و تجهیز قطارها به ادوات ایمنی و آموزش مأموران قطار جهت امداد اولیه در اسرع وقت صورت پذیرد.
منابع: «تحلیل آماری خرابی‌های «ATC» در شش‌ماهه اول سال ۱۳۹۵»، «گروه نظارت بر ایمنی حمل‌ونقل اداره کل ایمنی و نظارت بر شبکه آبان ماه ۱۳۹۵»
مهر
نظرات